경기도 가평 지역에 위치한 한 숙박형 요양병원에서 피부미용 시술을 하면서 통증치료를 제공하는 것처럼 진료기록을 허위로 작성하는 방식으로 총 72억 원의 보험금을 편취한 일당이 적발됐다.

금융감독원은 남양주북부경찰서, 건강보험공단(이하 건보공단)과 공조해 조직적 보험사기를 설계해 3년 동안 공영·민영 보험금을 편취한 병원 의료진 5명과 환자 136명의 혐의를 적발하고, 경찰에 수사의뢰했다고 18일 밝혔다.

금감원에 따르면 우선 병원장과 상담실장은 일상생활이 가능한 환자에게 입원을 권유하면서 보험상품 보장한도에 맞춰 미용시술을 받을 수 있다고 환자들을 현혹했다. 

또한 환자가 월 단위로 약 500만~600만 원의 보험금을 청구할 수 있도록 통증치료, 고주파치료, 약제 등으로 구성된 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 미백·주름개선 등 피부미용 시술 등을 제공했다. 당장 미용시술이 필요하지 않다면 '보관'이나 '타인양도' 등 서비스도 이용할 수 있었다. 

아울러 입원치료 보장한도를 소진해 면책기간이 되면 1일 보험금 한도에 맞춰 통원치료를 받은 것처럼 허위 진료기록을 작성하기도 했다.

피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 미백, 주름개선 등의 서비스를 제공하는 방식으로 동조했다. 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하는 등 준비된 매뉴얼로 보험사기에 가담했다.

이 과정에서 고액 진료비를 수납하는 장기입원 환자를 늘리기 위해 허가 병상 수(약 70개)를 초과해 병원을 운영한 사실이 적발됐다. 상담실장이나 병원 직원이 의사의 ID로 진료기록을 작성한 사실도 드러났다.

이런 방식으로 병원은 2021년 5월부터 편취한 실손보험금 60억 원을 병원비로 충당하고, 추가로 입원비·식사비 등 급여항목을 건보공단에 청구해 부정 수급하는 방식으로 12억 원을 더 얻어냈다. 

136명의 환자들은 병원의 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도, 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억 원을 편취했다. 1인당 평균 4400만 원을 편취했으며, 편취금액이 1억~1억 9000만 원에 달하는 환자도 10여 명에 달했다.

금감원 관계자는 "보험사기를 주도한 병원뿐 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조, 가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 당부했다.

그러면서 "보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고 선량한 국민의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금감원·경찰청·건보공단은 앞으로도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것"이라고 말했다.

[ 경기신문 = 고현솔 기자 ]